白玺医生的科普号

肺结核的治疗需要联合，长疗程服药。药物种类经常得四种甚至以上，疗程至少六个月，1年，长的需要两年甚至更长，这就带来了一个问题---抗痨药物的副反应。在临床上，副反应的发生率是相当的高的，这就需要我们很好的去认识它，处理它。下面我先就常见的药物副作用分类说明。 出现以下的副作用的时候，必须停药。如：过敏性休克，紫癜，流感症候群，高热，黄疸，急性尿闭，精神障碍，剥脱性皮炎，皮疹。除轻度的可自行消退的皮疹可考虑加用抗过敏药同时观察。其它反应不能再试用药物，以防出现其它严重的不可预测的副作用。肝功能损伤：最常见的副作用，常表现为胃肠道反应，如恶心，呕吐，或者黄疸，或无反应。除了乙胺丁醇，阿米卡星基本不损伤肝功能以外，其余药物均可造成肝功能损伤。严重程度（从重到轻）依次为：利福平，吡嗪酰胺，异烟肼，对氨基水杨酸钠，劳亭，左氧氟沙星，克拉霉素等等。肝功能转氨酶高出两倍（谷丙，谷草正常为40）利福类药物及吡嗪酰胺必须停用，大于3倍或者出现黄疸所有抗结核药物必须停用，同时加强保肝治疗。 过敏：也很常见，包括药物热，皮疹，皮肤瘙痒，流感症候群。较严重过敏必须停药，过敏状态消除后需逐个药物小剂量试用，轻度过敏可服用抗过敏药物观察。出现过敏情况的时候，不论轻重，绝大部分的时候，需要到医院，听从医师的指挥，很多时候需要住院治疗观察。胃肠道反应：可导致的药物基本同肝功能损伤。但复查肝功能正常，这个时候需要加强止吐保胃治疗，严重需考虑停药或换药，谨遵医嘱行事，切莫自作主张。 周围末梢神经炎：表现为四肢末端麻木，针刺感等等。这个主要是异烟肼所致，出现时候考虑加用维生素B6对抗。一般5-10mg/日。大剂量异烟肼时，可以加至30-100mg。 视神经损伤：表现为视力下降，视物疲劳，眼干涩，异物，酸胀，视物模糊，近读力差，视野变小，视色差等等。主要由乙胺丁醇导致，可造成不可逆的损伤，甚至失明。出现后可立即停用乙胺丁醇，加用维生素B6，烟酰胺，血管扩张药物，一般可在2-6个月，逐渐恢复。 听力下降，前庭功能损伤，肾功能损伤：表现为眩晕，共济失调，肾功能指标上升等，主要由于链霉素，阿米卡星，卷曲霉素类药物导致，一旦出现必须停用此类药物。 关节酸困：多由于吡嗪酰胺所致的高尿酸血症所致，沙星类药物亦可导致此类表现，多喝水加快排泄可减轻。 血常规白细胞降低：严重可导致骨髓抑制，常见有利福类药物，链霉素，左氧氟沙星等等，给予升白细胞对症治疗。 以上是一些比较常见的药物副作用，还有一些不太常见就不在这一一赘述，写这些是让大家有一些简单的认识，出现副作用的时候很多的情况下还是需要到正规医院治疗和处理。重点是，在抗痨治疗过程中，要定期复查，如每个月复查血常规，肝肾功能，发现情况及时处理，把副作用的伤害降到最低。

PPD全名叫结核菌素试验，其强阳性是指接种后72小时，局部硬结（不是红晕）直径大约等于20mm，或者虽然小于20，但是局部出现水泡，双圈，淋巴管炎，破溃也属于强阳性。 PPD反应的是受过结核杆菌感染，阳性程度则表明感染程度，和发病于否不完全对等。其受多种因素影响。反应越强，对结核病的诊断，尤其是对婴幼儿诊断越重要，考虑需要治疗的必要性越大。一般来说，对于小儿，看有无症状，有无局部淋巴结肿大，需要检查胸部CT或者胸片，腹部B超，有阳性结果多考虑结核致病，需要正规抗结核治疗。如全部阴性，需考虑预防性用药，现在一般建议用微卡3个月，不太建议用异烟肼单药预防。对于婴儿，则大部分需要抗结核治疗。对于成人，如无其他症状，胸部CT，腹部B超均阴性，痰结核菌阴性，多考虑结核菌感染，但不致病，可以不予处理，继续观察，等有症状再考虑检查治疗。 总之，PPD是一项辅助检查，在婴幼儿诊断中意义大，在成人检查中仅有提示左右，还需结合其他情况及检查才能最终定诊。

支气管内膜结核是指气管，支气管的结核菌感染，主要是指比较大的支气管。支气管内膜结核可能造成患者的气管，支气管狭窄，闭塞，胸闷，呼吸困难，严重的气管狭窄甚至可造成患者窒息死亡。 其分期大致分四期：1：炎性期，以粘膜红肿为主。2：溃疡期：以粘膜坏死为主。3：肉芽肿性期：以肉芽组织增生为主。4：瘢痕期：多见狭窄。以上4种分期不是绝对，可相互交叉，可同时存在多种病理表现。 治疗大致分3部分： 第一：规范抗痨治疗。这是治疗结核的根本，是必须的，是主要的，是结核治疗效果好坏的最最根本的原因。第二：介入治疗。主要是支气管镜技术为主。包括支气管镜下气管狭窄球囊扩张，支架植入，肺泡灌洗治疗，激光，冷冻，高频电刀等等。我重点说说球囊扩张。这个是解决气管狭窄的问题。在气管狭窄带来两个问题的时候必须解决，其一是影响通气功能，这是很重要的，可以想像，左侧支气管严重狭窄的时候，基本上就相当于只有一个右肺在工作，很容易出现胸闷气喘。气管狭窄，那就更严重了。其二是影响排痰功能。比如左主狭窄，左主以下的气管也有病变，但是痰不能排出，坏死组织不能排出，只能堆积在那，吸收很困难，并且容易成为细菌的生长基。所以出现以上情况，需要气管镜积极介入，球囊扩张，解决气管狭窄问题，可以不论分期。总之，气管镜是重要的辅助手段。 第三：手术解决。1：如果支气管内膜结核造成肺部长期不张，不张的肺容易形成纤维化，这种情况下就是把气管狭窄解决，肺也很难再复张。在积极的抗结核治疗后，结核控制良好的情况下，可以考虑手术切除部分肺组织。2：气管镜球囊扩张反复疗效欠佳，气管狭窄，肺部病变吸收差，在规范的抗结核治疗后，其他肺部无结核病变的情况下，可以考虑手术治疗。手术也是一种辅助治疗手段。 总之，支气管内膜结核的治疗主要是药物治疗，气管镜和手术是很重要的两种辅助治疗手段。要合理运用，提高支气管内膜结核治疗率。

长期以来，支气管内膜结核一直是个极其容易被误诊的疾病，如误诊为哮喘，支气管炎，肺炎等等。这个很好理解，我做个简单的说明大家就明白了，人的两个肺就像一棵倒着的树，气管，支气管就是树干，肺是树叶，胸片和CT就是给这棵树拍个照片，如果树叶上挂了个塑料袋，老远就看见了，但是如果树干的皮掉了一块，你能看到吗，而这些是我们诊疗肺部疾病的最常规而有效的手段。那么就没办法了吗，有的，气管镜，进气管，支气管一看就知道了，但这是个有创伤的检查，大家的接受程度不是太高。所以，对这个病要临床医生和患者提起足够的重视。如果有肺结核，建议常规做气管镜。有长期咳嗽，肺部CT没事的，要考虑做气管镜。以前没有病史，现在不明原因哮喘，胸闷，也要考虑支气管内膜结核，需要做气管镜排除或者确诊。 支气管内膜结核，顾名思义，就是出现在气管，支气管上的结核，它造成管壁的破坏，肿胀，能造成管壁的狭窄，甚至闭塞，这样就造成肺的基本功能---通气，排痰的丧失。管壁上的结核菌还会播散到别的肺野。支气管内膜结核发生在小的气道还好办，发生在大的气管，支气管就更麻烦，会造成患者的胸闷，气短，发生在气管的严重的狭窄可能造成窒息死亡。所以，大家要对这个病重视起来。尤其是有肺结核病的，做到早发现，早处理，早治疗。